Les garanties complémentaires des salariés sont déterminées par le Code de la sécurité sociale. En plus des garanties de base, les travailleurs bénéficient de remboursements supplémentaires. Ils obtiennent ces couvertures dans le cadre de la mutuelle santé d’entreprise. En matière d’assurance maladie entreprise obligatoire, que disent les lois en place en France ? Focus.
Quelles sont les obligations de l’employeur ?
La protection sociale complémentaire des salariés est régie par les articles L911-1 à L911-8 du Code de la sécurité sociale. L’employeur est tenu de proposer à ses salariés une mutuelle.
Le choix des garanties
Les garanties concernées par l’assurance maladie entreprise obligatoire (en l’absence de dispositions législatives ou réglementaires) sont à déterminer. Cette procédure est faite :
- par ententes collectives avec les travailleurs,
- par vote d’un projet d’accord et
- par décision de l’employeur.
Les négociations des contrats d’assurance sont effectuées par le chef d’entreprise. Il doit garantir ces couvertures complémentaires à tous ses salariés quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise. À ce propos, il leur présente un bulletin d’adhésion.
Les types de garanties
Les risques visés par la mutuelle d’entreprise sont ceux de décès, physiques, liés à la maternité, de chômage, etc. Les dispositions prennent également en compte les indemnités de départ en retraite, d’invalidité ou d’inaptitude. Ces couvertures peuvent concerner uniquement l’employé. Il est possible qu’elles soient aussi élargies à des tiers (enfants ou conjoint).
Les niveaux de couverture
L’employeur doit fournir au moins 50 % de la cotisation prévue par le contrat. Le reste du montant est à la charge du salarié. Ce dernier bénéficie d’un panier de soins minimum qui comprend différents types de dépenses. Ce sont les frais d’optique (à partir de 100 €), dentaires (125 % du tarif conventionnel), d’hospitalisation (forfait journalier hospitalier) et de consultation (ticket modérateur). En cas de besoin, le travailleur peut profiter d’une aide ménagère ou d’une garde d’enfants.
Par ailleurs, le salarié peut profiter du tiers payant dans le cadre d’un contrat responsable. Ainsi, il n’aura pas à payer une avance pour ses frais médicaux.
Qui peut se dispenser de l’obligation d’affiliation ?
Le code prévoit pour le salarié et l’employeur la possibilité de se soustraire à l’obligation d’affiliation.
À l’initiative du salarié
Un salarié peut se dispenser de l’obligation d’affiliation à la mutuelle proposée par l’entreprise. En effet, c’est le cas lorsqu’il est déjà un ayant droit à une couverture collective. Il dispose de cette possibilité également quand il en a une individuelle. Les travailleurs avec un contrat à durée déterminée, ceux à temps partiel et les apprentis sont aussi dans ce cas de figure.
À l’initiative de l’employeur
L’employeur peut mettre fin à la mutuelle d’un salarié coupable d’une faute lourde. Dans ce cas, la rupture de contrat entraîne une exclusion du salarié de la mutuelle. Les suspensions de contrat sans indemnisation comme un congé parental provoquent la même chose.
La mutuelle d’entreprise peut faire l’objet d’une portabilité en cas de cessation du contrat de travail. En effet, les salariés garantis collectivement peuvent continuer à bénéficier de la couverture. Cependant, en cas d’incapacité ou d’invalidité, le bénéficiaire doit prendre en charge toute la cotisation. C’est à lui seul de s’occuper des montants à verse à l’assurance.
